ご予約・お問合せフォーム
翌日の運行等、急を要する場合は電話にてご連絡お願いします。運行当日のフォームからの予約はできません。
フォームからの送信では予約は完了いたしません。
こちらからのご連絡時に正式予約をお伺いします。
ご利用者のお名前等の個人情報は正式予約時にお伺いしますが、備考欄に入力して送信して頂いても構いません。
以下のフォームに入力していただき、確認画面にお進みください。
※
は、入力必須項目です。
● ご依頼者について
病院や施設の名称
※
ご依頼者お名前
※
ご依頼者電話番号
※
メールアドレス
お見積りの要否
※
見積もり希望
不要
ご連絡方法
※
お電話
メール
● 運行の日時・発着地とご乗車になる利用者様について
ご利用予定日・時刻
※
の
AM 6
AM 7
AM 8
AM 9
AM 10
AM 11
PM 0
PM 1
PM 2
PM 3
PM 4
PM 5
PM 6
PM 7
PM 8
PM 9
時
0
10
20
30
40
50
分に
出発地を出発
目的地に到着
出発地の施設・病院名
または住所
※
目的地の施設・病院名
または住所
※
片道・往復の別
※
片道
往復
付添者の人数
※
なし
１名
２名
３名
未定
ご利用になる機材
※
なし
ご利用者様の車いす
当社の車いす
当社のリクライニング車いす
当社のストレッチャー
当社看護師の同乗
※
必要
不要
同乗が必要な理由
（酸素管理、痰吸引等）
ヘルパーの増員
※
必要
不要
増員が必要な理由
（階段介助等）
備考
（介助の留意点や要望が
ございましたら）
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
ご記入いただいた個人情報を、第三者へ開示することはありません。
